救済放射線治療におけるホルモン治療の併用

今まで救済放射線治療に関してはいくつもブログに記事を書いた。
どの程度のPSA非再発率かということが主な関心だった。日本ではないが救済放射線治療 その4でサイトの記事、Mantini氏の論文__救済放射線治療を紹介したイタリア ローマのUniversità Cattolica del S. Cuore サクロ・クオーレ・カトリック大学のGiovanna Mantini氏を筆頭筆者とする論文の治療成績は驚愕すべき値だった。
5年PSA非再発率 92.9%

これは高い線量の照射、比較的長いホルモン治療が寄与したとおもわれる。

救済放射線治療 その1でフランスにおけるホルモン治療併用、外照射単独のランダム化比較試験を紹介した。

改めて、前立腺癌 診療ガイドライン 2016年版をみてみた。
P.191にこう書かれている。
RTにSHTを併用した場合の有効性については,RTOG 9601試験等のRCTが進行中であり,SRTと抗アンドロゲン薬によるSHTの併用がSRT単独よりも治療後のPSA進行および転移を有意に抑制することが示された(52nd Annual ASTRO Meeting)20)。
SRT:救済放射線療法、SHT:救済ホルモン療法(salvage hormone therapy)

少し調べてみた。
医学文献検索サービス -メディカルオンライン 前立腺がんPSA再発患者でのサルベージ放射線療法にホルモン療法を追加

N Engl J Med. 2017 Feb 2;376(5):417-428full textのabstract を紹介している。
論文の結論として以下のように書かれている。
救済放射線療法に毎日ビカルタミドを用いた24ヶ月の抗アンドロゲン療法を追加すると、放射線療法とプラセボよりも有意に高い長期全生存率と転移性前立腺がんおよび前立腺がんによる死亡の発生率が低下した。
さらにメディカルオンラインには「ゴセレリンを追加したGETUG-AFU 16試験も無増悪生存率の改善を示している」と書かれ以下の論文を参照している。
Lancet Oncol. 2016 Jun;17(6):747-756.

この論文は救済放射線治療 その1で示したものだ。

NCCN腫瘍学臨床診療ガイドライン 前立腺癌 2018年第4版―2018年8月15日をみてみる。

PROS-D 3 OF 3 に以下のように書かれている。
ビカルタミド150mg/日による2年間の抗アンドロゲン療法(RTOG9601)と6ヵ月間のADT(GETUG-16)は、どちらもランダム化試験により、救済治療の状況で放射線療法単独と比較して全生存期間および無転移生存期間を改善したことが前向きに示されている。
MS-49には次の記述。
GETUG-16試験の結果に基づいて、6ヵ月間の同時/アジュバントADTを救済放射線療法と同時併用することができる。LHRHアゴニストを使用するべきである。RTOG9601試験の結果に基づき、根治的前立腺摘除術後にPSA値が低下しない患者または救済療法の開始時点でPSA値が1.0ng/mLを超える患者に対し、放射線療法に加え、6ヵ月間ではなく、2年間のADTを考慮することができる。2年間のADTについて、レベル1のエビデンスはビカルタミド150mg/日の投与を支持しているが、代替法としてLHRHアゴニストを考慮することもできるはずである。
GETUG-16に関しては前立腺癌 診療ガイドライン 2016年版には言及されていない。多分、論文発表の時期の関係だろう。前版は2012年版なので2020年版(多分)にはなんらかの形で反映されるだろう。

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藤野邦夫『後悔のない前立腺がん治療』 その3 削除された記述

藤野邦夫『後悔のない前立腺がん治療』潮出版社について2つの記事を書いた。前の著書に対して医学的記述の元を辿るという元気はいまのところない。もし分かったとしてもいい加減な引用か恣意的な引用であることが分かるという結果が目に見えているので。

新著で記述がなくなったのは藤野邦夫『前立腺ガン 最善医療のすすめ』について その2 - 前立腺が動くから外照射は不正確?で引用した3か所にも及ぶ前立腺が動く臓器だから外照射は正確さということで制約をうけるということだ。P.154には次の記述は前著と同様にされているが、その後、だから外照射は不正確ということは書かれていない。
前立腺が下腹部の奥深くて狭い位置で周囲の器官や組織にかこまれていること、呼吸や会話とともにたえず動くこと、膀胱と直腸の量によっても位置をかえることなどです。
この文章のあと、IMRTの説明を行い、先に引用したゼレフスキーの言葉を書き、IGRT(トモセラピーの説明を含む)を紹介しさらに寡分割照射の結構詳しく説明している(3ページ強)。定位放射線治療、粒子線治療の説明が続く。
そうして、P.173より「ブラキセラピーとはどんな治療法か」と題された文である。「もっとも確実で安全な前立腺がんの治療法」という副題で文は進む。以下P.173の文
14年間で3000例以上の前立腺がんを治療してきた国立病院機構東京医療センターの萬篤憲・放射線科医長は、16年1月の「がんサポート」誌で「もっとも狙い撃ちができる究極のピンポイント照射は小線源です。ほかの臓器をまもれます」といっています。
この「がんサポート」の記事は治療回数を減らす寡分割照射法で引用紹介したものだ。この記事中萬氏は「ピンポイント療法」といっていて決して「ピンポイント照射」とはいっていない。放射線治療の照射法での小線源の優位ということをいいたいがためにあえて誤引用したのだろう。そもそもこの言葉は私の参加している寡分割照射の臨床試験の紹介記事のなかで唐突に書かれている「囲み記事」のなかの文である。藤野さんは当然そのことはしっていての引用紹介だろう。寡分割照射の場合、所定点数に増加加算(1回の線量が2.5Gy以上)で書いた保険点数加算のことは藤野さんはご存知ないかあえて無視したのかこの「がんサポート」の記事中の寡分割照射の問題点をそのまま寡分割照射の説明の終わりに書いている。P.164
日本では放射線治療は診療回数で保険点数をつけられています。つまり照射回数が少なくなると病院の収入がへるわけですから、赤字覚悟で実施できる大学病院などは寡分割照射を実施するでしょうが、一般の病院は二の足をふむかもしれません。
これが「がんサポート」の萬氏の発言からということは書いていない。

新著では旧著の第1章で書かれていたHDR、小線源の治療例の記述がない。第1章は「10万人の前立腺がん患者と20万人の再発患者」という表題であり、手術の例を載せている。「前立腺の全摘手術の再発例」の3例を含む5例はすべて手術の場合の症例である。本の副題、「再発、尿もれ、EDを避けるために」というのが手術で起きがちなので避けましょうというのが事例で最初に示されるのが今回の特色だ。

小線源、HDRの事例をかいていないのは旧著よりインパクト劣るかなと率直に思った。

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藤野邦夫『後悔のない前立腺がん治療』 その2 トリモダリティ実施施設

暑さは変わらないが、藤野邦夫『後悔のない前立腺がん治療』について気付いたことを書いてみる。最初に手にとったとき、私は旧著の独特なリスク分類はどうなったかまずしらべてみた。
同じ分類が「本書のリスク群分類と治療法の目安」という表題でP.93に記載されている。医学的になんらエビデンスのない分類を飽きることなく書き、治療法の目安を書く、その精神の強さにおそれいる。
分類に関してはブログの藤野邦夫『前立腺ガン 最善医療のすすめ』について その5ー1に転載した。

高リスク群A PSAが20以上で、グリソンが8以上
治療法の目安 トリモダリティ
そうして今回の著作物ではP.252〜253に「トリモダリティ実施施設」と題して30の病院の一覧表(名前、住所、連絡先(電話番号))を載せている。当然とはいえるが、今年末に寄附講座終了となる滋賀医科大学医学部附属病院は載っていない。
どのような取材に基づく一覧表なのか知りたいとこではある。

藤野邦夫『前立腺ガン 最善医療のすすめ』について その7 トリモダリティ実施病院は多くないでTRIP臨床試験を元に高リスクに対して施用淵源治療を行っている病院26を表で示した。もちろん、この表で示した病院が藤野さんのいう高リスク群Aの患者を対象に治療を行っているわけではない。TRIP臨床試験の高リスクの定義はもちろん高リスク群Aといったものではないから。
上記のブログではNMP社の高リスク前立腺がんで、トリモダリティーを積極的に実施している施設をリンクしている。「トリモダリティ実施施設」の表に掲載されていて、このNMP社のページにも載っていなくてさらに私があげた一覧表にものっていない病院は結構多く以下の12病院である。

秋田大学医学部附属病院、獨協医科大埼玉医療センター、日本医科大付属病院、長野市民病院、地域医療機能推進機構 中京病院、金沢医科大学病院、大阪市立総合医療センター、関西医科大 総合医療センター、山口県済生会下関総合病院、浜の町病院、久留米大学病院、国立病院機構 熊本医療センター

なかであまりみたことがなかった国家公務員共済組合連合会 浜の町病院を調べてみた。

西日本泌尿器科 80(suppl): 194-194, 2018.で浜の町病院泌尿器科の待鳥亜沙子(まちどり あさこ)氏を筆頭著者とする「O-121. 高リスク前立腺癌に対するホルモン併用密封小線源+外照射療法の治療成績」という論文がある。

泌尿器科の診療実績をみると密封小線源治療件数は2015年 27件、2016年 24件、2017年 16件とそう多いものではない。

また、放射線療法|浜の町病院には次のように書かれている。
小線源治療

平成17年(2005年)8月から、前立腺がんに対しヨウ素125小線源永久挿入療法を開始しました。これは、放射性同位元素の一種であるヨード125を小さな粒状の容器に密封したもの(小線源といいます)を前立腺に直接埋め込み、そこから出てくる放射線を利用して行うがんの治療法です。放射線の集中性に優れた治療法であり摘出手術に比べてより侵襲が少なく、かつ同等あるいはそれ以上の治療効果が期待できる優れた治療法です。放射線科と泌尿器科が協力しておこなう治療で、主に低リスクの前立腺がん症例を対象として治療を開始しましたが、外部照射を併用することによって高リスク症例でも良好な治療成績が得られており、現在は低リスクから高リスク症例まで積極的に行うようになっています。
治療件数はそう多くはないが、高リスクに対して小線源治療を行っているようだ。

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ボリス・ヴィアン『うたかたの日々』

新訳のボリス・ヴィアン/著  野崎歓/訳『うたかたの日々』光文社古典新訳文庫を読んだ。伊東守男訳の早川書房版を本棚からとりだし、確認した。昭和54年6月15日 初版発行であり、1979/10/9 購入と記載している。多分、最後までは読んでいなかっただろう。

Wikipediaの「日々の泡」の説明は表層的ではあるが物語の流れを伝えている。

幻想的でありえない描写は魅力的だが、物語の設定、高等遊民ともいえる若者の愛と妻の死は現在の私はいささか冷ややかに読む。「肺の中に睡蓮の蕾ができる病気」に罹った際、その治療法の選択は正しかったのだろうかとまじめに思ってしまう。

ただ、ジャン=ソオル・パルトル(ジャン=ポール・サルトルのパロディ)にいれあげるシック、最も大事なものがサルトルに纏わることがらであり、それを具現化する装丁は物質化できない思想を我が物とするむなしい希求のはての悲劇ととらえた。

私の大切にするものはなんだろうか。

ハツカネズミの最後には少し感動した。

猫の口のなかに頭をいれ自死というか自己消滅を依頼するハツカネズミがその理由であるコランの様子とともに語る描写、野崎訳のほうがいい。
P.343
「不幸なんじゃないわ」ハツカネズミは答えた。「心が痛いのよ。それがあたしには耐えられないの」
伊東守男訳のP.242はこう訳されている。
「彼は不幸なんてなんていうものではない。苦しくてしようがないんだよ。おれにはそれが我慢できないぐらいだよ」
悲劇は少しおかしいものである。

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